Neurônios espelho1

Allan Pablo LameiraI,2; Luiz de Gonzaga GawryszewskiI,3; Antônio Pereira Jr.II,4

I Universidade Federal Fluminense - UFF
II Universidade Federal do Pará - UFPA


Histórico

Os neurônios espelho foram descobertos por Rizzolatti e colaboradores na área pré-motora de macacos Rhesus na década de 90 (Gallese, Fadiga, Fogassi, & Rizzolatti, 1996; Rizzolatti, Fadiga, Gallese, & Fogassi, 1996). Estes pesquisadores demonstraram que alguns neurônios da área F5, localizada no lobo frontal, que eram ativados quando o animal realizava um movimento com uma finalidade específica (tipo apanhar uma uva passa com os dedos) também eram ativados quando o animal observava um outro indivíduo (macaco ou ser humano) realizando a mesma tarefa.

A importância desta descoberta para a compreensão direta da ação e/ou da intenção do outro animal ou ser humano foi imediatamente percebida (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et al., 1996; Rizzolatti & Craighero, 2004). Ou seja, os neurônios espelho, quando ativados pela observação de uma ação, permitem que o significado da mesma seja compreendida automaticamente (de modo pré-atencional) que pode ou não ser seguida por etapas conscientes que permitem uma compreensão mais abrangente dos eventos através de mecanismos cognitivos mais sofisticados (ver revisão em Gallese, 2005).

Além de um estímulo visual explícito (observação de uma ação), estes neurônios podem também ser ativados por eventos que possuem apenas relação indireta com uma determinada ação: (1) a partir de um som habitualmente associado a uma ação, como por exemplo o barulho da quebra da casca de um amendoim (Kohler et al., 2002) (2) pela dedução implícita da continuidade de uma ação, como, por exemplo, quando um macaco observa o movimento de uma mão na direção de um objeto oculto por um anteparo colocado posteriormente à apresentação do objeto ao animal (Umiltà et al., 2001).

Da mesma forma, não é só a ação manual que é capaz de ativar os neurônios espelho. Por exemplo, existem neurônios-espelho que são ativados quando o macaco executa e/ou observa ações relacionadas com a boca, tais como lamber, morder ou mastigar alimentos. Além disso, na mesma região onde são encontrados estes neurônios existe uma pequena percentagem de células que dispara quando macaco observa o experimentador fazer ações faciais comunicativas na sua frente (Ferrari, Gallese, Rizzolatti, & Fogassi, 2003). Em um outro estudo foram comparadas as regiões cerebrais ativadas pela observação de ações comunicativas da região orofacial de cães (latir), macacos (movimentos labiais) e humanos (fala em silêncio). Os resultados, em seres humanos, mostraram que a observação da fala em silêncio ativa a área de Broca no hemisfério esquerdo e a observação dos movimentos labiais de macacos ativa uma parte menor da mesma região cerebral em ambos os hemisférios, mas que a observação do latir do cão só ativa áreas visuais extra-estriadas (Buccino, Binkofski, & Riggio, 2004). Ou seja, quando a ação observada (o latir) não faz parte do repertório de ações do ser humano, os neurônios espelho não são ativados (Buccino et al., 2004, Gallese, 2005).

Os neurônios espelho foram associados a várias modalidades do comportamento humano: imitação, teoria da mente, aprendizado de novas habilidades e leitura da intenção em outros humanos (Gallese, 2005; Rizzolatti, Fogassi, & Gallese, 2006) e a sua disfunção poderia estar envolvida com a gênese do autismo (Ramachandran & Oberman, 2006). Além disso, considerando que a capacidade humana de abstrair intenção a partir da observação de conspecíficos é considerada crucial na transmissão de cultura (ver revisão em Tomasello, Carpenter, Call, Behne, & Moll, 2005), a descoberta dos neurônios-espelho é de importância fundamental para compreendermos o que nos faz diferente de outros animais, em termos cognitivos.



Evidências da existência dos neurônios espelho em humanos

Estudos funcionais usando PET e fMRI

Desde a descoberta dos neurônios espelho em primatas não-humanos, vários estudos utilizando ferramentas de neuroimagem tentam localizar e mapear a presença desses neurônios em humanos. Os resultados sugerem que existe um sistema de neurônios espelho (SNE) em humanos distribuído em várias áreas corticais fronto-parietais. Recentemente, Buccino et al. (2004), através de um estudo com ressonância magnética funcional (fMRI), demonstraram a ativação de áreas frontais (giro frontal inferior e córtex pré-motor) em humanos durante a execução-observação de ações realizadas com a mão, com a boca e com os pés. Essas ativações ocorriam em diferentes setores corticais, de acordo com o efetor envolvido, e seguindo um padrão somatotópico. Mais importante ainda, estes autores demonstraram a ativação da área de Broca pela observação de ações, confirmando resultados anteriores de Rizzolatti e Arbib (1998) obtidos através de tomografia por emissão de pósitrons (PET). Outras funções do SNE foram observadas através do emprego da ressonância magnética funcional (ver revisão em Gallese, 2005; Rizzolatti et al., 2006). Por exemplo, a observação da expressão de nojo em uma outra pessoa que cheira um líquido de odor desagradável ativa a parte anterior da ínsula, estrutura que é também ativada quando a própria pessoa sente nojo (Wicker et al., 2003).

Estes resultados mostraram que a área de Broca não está somente envolvida com o processamento da linguagem oral e do significado de gestos linguísticos. A homologia proposta entre a área de Broca e a área F5 dos macacos, junto com a comprovação recente da participação da área de Broca no SNE sugere que os neurônios espelho podem ter contribuído para a gênese da linguagem humana, servindo de base para a apropriação simbólica de atos motores.



Estudos usando Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Segundo Fadiga, Craighero e Olivier (2005), estudos de neuroimagem funcional como o fMRI permitem ao pesquisador localizar o SNE no cérebro humano, mas a demonstração de que o córtex motor é realmente ativado pela mera observação de movimentos somente pode ser obtida por técnicas como a estimulação magnética transcraniana (EMT), que permite estimar a modulação na excitabilidade da via cortico-espinhal decorrente da simulação mental. O SNE humano foi investigado através da EMT durante a observação de ações executadas por outros indivíduos. Os resultados demonstraram que o SNE realmente simula a ação observada, pois a transmissão neuronal é facilitada para os músculos associados com a realização dessa ação (Gangitano, Mottaghy, & Pascual-Leone 2001; ver revisão em Fadiga et al., 2005). Semelhante ao observado em estudos empregando ressonância nuclear magnética funcional (fMRI), outros sistemas, além dos envolvidos com a ação manual, mostraram uma facilitação devido à observação de ações. Por exemplo, Watkins, Strafella e Paus (2003) mostraram que a observação de ações buco-faciais da fala facilitam a excitabilidade do sistema motor envolvido com a produção das mesmas ações.



Possível papel dos neurônios espelho no reconhecimento da lateralidade de figuras da mão

Provavelmente, os neurônios espelho estão envolvidos com outras tarefas além do reconhecimento da ação e da intenção em seres humanos. Por exemplo, Parsons (1994) analisou o Tempo de Reação para a discriminação da lateralidade de figuras de mãos. Ele empregou 5 vistas da mão (dorso, palma, vista a partir do polegar, a partir do dedo mínimo e a partir do punho) e analisou a influência do ângulo de rotação sobre o Tempo de Reação separando as rotações realizadas no sentido lateral (afastando-se da linha média do corpo) e medial (na direção da linha média do corpo). Parsons (1994) verificou que o Tempo de Reação para decidir a lateralidade do desenho de uma mão não depende somente do ângulo de rotação do desenho, mas depende principalmente da dificuldade em colocarmos a nossa mão na orientação do desenho. Baseado nestes resultados, Parsons (1994) propôs que, nesta tarefa, a pessoa não gira o desenho para a posição vertical para então decidir a lateralidade. Ao contrário, a pessoa gira mentalmente a representação interna da sua própria mão de modo a fazer com que ela se encaixe no desenho da mão mostrado na tela.

Em resumo, na tarefa de decidir a lateralidade (esquerda ou direita) da figura de uma mão mostrada na tela de um computador, a pessoa deve imaginar implicitamente a sua mão movendo-se para assumir a postura apresentada na tela e, então, verificar se o desenho é da mão direita ou esquerda a partir da correspondência ou não entre a sua mão e o desenho. Cabe ressaltar que a pessoa, geralmente, projeta inconscientemente a mão correta (direita ou esquerda) para a tela e que esta escolha automática (pré-atentiva) é confirmada ou não por processos conscientes (atentivos) posteriormente.

A nossa hipótese é que os neurônios espelho estejam envolvidos com esta tarefa detectando automaticamente tanto a postura quanto a lateralidade da figura da mão e desencadeando o movimento implícito da própria mão (ou seja, da representação mental da mão) em direção à figura. No momento, duas são as evidências (indiretas) suportando essa hipótese. A primeira é que, embora as figuras de patas/mãos de primatas antropóides (chimpanzé, gorila, orangotango e homem) sejam muito diferentes, a decisão sobre a lateralidade destas patas/mãos obedece às mesmas regras observadas na rotação mental de figuras da mão humana. Ou seja, para decidirmos se a figura de uma pata de orangotango é a esquerda ou a direita, projetamos mentalmente a nossa mão para a tela do monitor. Observou-se que é necessário algum tempo para que a orientação da representação mental da nossa mão se modifique até coincidir com a orientação da figura na tela. Isto é evidenciado pelo fato de que as posturas mais difíceis de serem reproduzidas resultam em um Tempo de Reação maior (Gawryszewski, Silva-dos-Santos, Santos-Silva, Lameira, & Pereira Jr., 2007)

A segunda evidência resulta da comparação entre as áreas corticais que são ativadas durante as tarefas clássicas dos neurônios espelho (observação de ações) e aquelas que são ativadas durante a rotação mental e a determinação da lateralidade de partes do corpo. Esta comparação é descrita no ítem a seguir.



Circuitos corticais comuns envolvidos com os neurônios espelho e com o reconhecimento da lateralidade da mão

Vários experimentos demonstram que os neurônios-espelho relacionados com a execução-observação de ações da mão, da boca e dos pés estão presentes também em humanos (Iacoboni, 2005). As áreas homólogas em humanos são o sulco temporal superior (STS), a parte rostral do lóbulo parietal inferior, e o córtex pré-motor ventral, incluindo a área de Broca (Iacoboni, 2005; Rizzolatti, 2005; Rizzolatti & Craighero, 2004; Rizzolatti et al., 2001).

Da mesma forma, a rotação mental de partes do corpo provoca a ativação de sistemas corticais e subcorticais envolvidos com o planejamento e a execução do movimento, tal como os gânglios da base, as áreas motoras e as pré-motoras. Especificamente, Parsons e Fox (1998), através de um estudo usando PET, mostraram que durante uma tarefa de discriminação da lateralidade manual, a área pré-motora suplementar (pré-SMA), as áreas de Brodmann (BA) 44/46 e 4 no hemisfério esquerdo e BA 6, 7 e 37 no hemisfério direito, estão envolvidas com o imaginário motor e a discriminação da lateralidade de partes do corpo.

Outros estudos de neuroimagem também demonstram a ativação do córtex pré-motor e do córtex parietal posterior durante o reconhecimento da lateralidade de figuras da mão (De Lange, Hagoort, & Toni, 2005; Vingerhoets, De Lange, Vandemaele, Deblaere, & Achten 2002).

Desta forma, podemos observar que ocorre uma sobreposição entre as áreas responsáveis por planejar ou simular ações da mão e as áreas do SNE. A nossa proposta é que o SNE esteja envolvido com a tarefa de discriminação da lateralidade da figura da mão, detectando a postura e a lateralidade automaticamente (reconhecimento pré-atencional), para haver depois o movimento implícito da própria mão do sujeito em direção à figura para comparar as formas e assim julgar (conscientemente) a lateralidade da figura.



Implicações

Os neurônios espelho desempenham uma função crucial para o comportamento humano. Eles são ativados quando alguém observa uma ação de outra pessoa. O mais impressionante é o fato desse espelhamento não depender obrigatoriamente da nossa memória. Se alguém faz um movimento corporal complexo que nunca realizamos antes, os nossos neurônios-espelho identificam no nosso sistema corporal os mecanismos proprioceptivos e musculares correspondentes e tendemos a imitar, inconscientemente, aquilo que observamos, ouvimos ou percebemos de alguma forma.

Mas esses neurônios-espelho permitem não apenas a compreensão direta das ações dos outros, mas também das suas intenções, o significado social de seu comportamento e das suas emoções. Iacoboni et al. (2005) usaram a fMRI para demonstrar que os neurônios-espelho não codificam somente ações, mas também a intenção da ação. Nesse estudo foram apresentados três vídeos: “ação”, “contexto (sem ação)” e “intenção”. O vídeo “ação” mostrava uma mão pegando uma xícara de duas formas (preensão em pinça e em garra). O vídeo “contexto (sem ação)” mostrava uma cena com a mesa preparada para se fazer um lanche ou uma mesa com o cenário após o lanche. Os vídeos “intenção” eram a união dos vídeos “contexto” e “ação”. Ou seja, um vídeo mostrava a ação da mão (pegar uma xícara) no contexto de fazer o lanche e outro vídeo, a ação da mão no contexto de arrumar a mesa. Assim, os vídeos forneciam as pistas necessárias para entender a intenção da mão pegando a xícara. Mais especificamente, a mesa preparada para se fazer um lanche (ou após o lanche) e a mão pegando a xícara com uma determinada preensão, sinalizava que “alguém” se preparava para beber (ou para limpar a mesa). A observação de ações realizadas em contextos determinados, comparadas com as outras duas (só ação ou só o contexto), provocaram uma ativação significativamente maior no giro frontal inferior e no córtex pré-motor ventral, onde as ações da mão estão representadas. Desta forma, as áreas pré-motoras com neurônios espelho estão também envolvidas com a compreensão da intenção da ação (Iacoboni et al., 2005 ).

As emoções também podem ser espelhadas pois, quando vemos alguém chorar, por exemplo, nossas células refletem a expressão do sentimento que pode estar por trás das lágrimas e trazem de volta a lembrança de momentos que já vivenciamos. A essa capacidade dá-se o nome de empatia, uma das chaves para decifrar o comportamento e a socialização do ser humano. Essas células também refletem uma série de elementos da comunicação não verbal, como por exemplo, pequenas mudanças na face e no tom de voz nos ajudam a compreender o que o outro está pensando ou sentindo (Dobbs, 2006).

De acordo com Rizzolatti e Craighero (2004), o que caracteriza e garante a sobrevivência dos seres humanos é o fato de sermos capazes de nos organizar socialmente, e isso só é possível porque somos seres capazes de entender a ação de outras pessoas. Além disso, também somos capazes de aprender através da imitação e essa faculdade é a base da cultura humana (Ramachandran & Oberman, 2006; Rizzolatti et al., 2006)

Crianças com autismo têm grande dificuldade para se expressar, compreender e imitar sentimentos como medo, alegria ou tristeza. Por isso se fecham num mundo particular e acabam desenvolvendo sérios problemas de socialização e aprendizado. O comportamento autista reflete um quadro compatível com a falha do sistema de neurônios-espelho. O entendimento de ações (essencial para a tomada de atitude em situações de perigo), a imitação (extremamente importante para os processos de aprendizagem) e a empatia (a tendência em sentir o mesmo que uma pessoa na mesma situação sente, a qual é fundamental na construção dos relacionamentos) são funções atribuídas aos neurônios-espelho e são exatamente essas funções que se encontram alteradas em pessoas autistas (ver revisão em Ramachandram & Oberman, 2006).

Os neurônios-espelho podem explicar muitas habilidades mentais que permaneciam misteriosas e inacessíveis aos experimentos e os neurocientistas acreditam que o aparecimento e o aprimoramento dessas células propiciou o desenvolvimento de funções importantes como linguagem, imitação, aprendizado e cultura.



Referências

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Neurônios espelhos...

Na revista "Mente e cérebro saiu a seguinte reportagem sobre esse assunto que acho fantástico.
Tentarei colocar na intégra a matéria...
"FASCINANTE!", costumava dizer Dr. Spock, da clássica série de TV americana Jornada nas estrelas. O primeiro oficial da nave Enterprise vivia se surpreendendo com o comportamento dos terráqueos. "Fascinante" para Spock era o mesmo que incompreensível. Sua frieza e racionalidade, marca de seu povo - os vulcanos - o impedia de reconhecer intenções e emoções alheias, algo em que nós terráqueos somos especialistas. Apesar disso, durante muito tempo essa façanha cerebral permaneceu incógnita para a ciência. Até pouco tempo atrás, os neurocientistas se concentravam nos processos inerentes ao indivíduo, sem dar maior atenção à forma como compartilhamos nossas experiências, pensamentos e sentimentos. Com a descoberta dos neurônios espelhos isso mudou radicalmente.
Essas células foram descobertas por acaso em 1994 na Universidade de Parma, Itália, pelos neurocientistas Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi e Vittorio Gallese. Eles constataram que a simples observação de ações alheias ativava as mesmas regiões do cérebro dos observadores normalmente estimuladas durante a ação do próprio indivíduo. Ao que tudo indica, nossa percepção visual inicia uma série de simulação ou duplicação interna dos atos dos outros (ver “Reflexo revelador”, Mente & Cérebro 161, junho de 2006).
Em 2001, um grupo coordenado por um de nós (Giovanni Buccino), também de Parma, resolveu estudar esses neurônios mais a fundo. Usando Ressonância Magnética Funcional (fMRI), os pesquisadores mediram a atividade cerebral de voluntários enquanto eles assistiam a um vídeo que mostrava seqüências de movimentos de boca, mãos e pés. Dependendo da parte do corpo que aparecia na tela, o córtex motor dos observadores se ativava com maior intensidade na região que correspondia à parte do corpo em questão, ainda que eles se mantivessem absolutamente imóveis. O cérebro parece associar a visão de movimentos alheios ao planejamento de seus próprios movimentos. Poderia essa propriedade espelho ser útil no tratamento de certos distúrbios neurológicos?
Observar e reaprender
Os neurônios-espelhos tem despertado o interesse de um número cada vez maior de médicos e fisioterapeutas que lidam com pacientes com seqüelas motoras decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC). Tais seqüelas costumam ser minimizadas, até certo ponto, graças à fisioterapia e à plasticidade cerebral, fenômeno em que regiões próximas a área lesionada pouco a pouco vão assumindo as funções comprometidas. No entanto, essa recuperação parcial depende de treinamento intensivo durante longo tempo. A pergunta que intriga os especialistas da área é: a observação prévia dos movimentos a serem reaprendidos não aceleraria o processo? É bem possível que a coordenação seja mais fácil se os neurônios espelhos responsáveis por esses movimentos forem estimulados em uma espécie de pré-aquecimento.
Com base nessa hipótese, nós desenvolvemos nos Hospital Universitário de Schlewig-Holstein em Lubeck, Alemanha, um programa de reabilitação de pacientes cujas regiões corticais motoras haviam sido lesionadas por AVC. Primeiramente os participantes assistiram a um filme de seis minutos que mostrava uma seqüência de movimentos (por exemplo: estender o braço, abrir a mão, segurar uma maçã)...Continua...por falta de tempo escrevo o resto depois...

A EFICÁCIA DA POMPAGE, NA COLUNA CERVICAL, NO TRATAMENTO DA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL

Estudo de caso
A EFICÁCIA DA POMPAGE, NA COLUNA CERVICAL, NO TRATAMENTO DA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL
THE EFFECTVENESS OF THE POMPAGE, IN THE CERVICAL COLUMN, IN THE TREATMENT OF THE MIGRAINE OF
THE TYPE TENSIONALY
Jociane Hoffmann *
Rita de Cássia Clark Teodoroski **
*Acadêmica do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
** Professora MSc. do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
RESUMO
A cefaléia do tipo tensional (CTT) consiste na variante mais comum de todos os tipos de cefaléias, afetando grande parte da população geral. A mesma geralmente possui localização bilateral nos lobos temporal, occipital ou frontal, constituindo uma dor em pressão de intensidade leve a moderada que dura de trinta minutos à sete dias. Não está associada a náuseas ou vômitos e o paciente apresenta fono ou fotofobia. A maioria dos indivíduos não procuram assistência médica, automedicando-se com analgésicos comuns, o que pode ocasionar o agravamento dos sintomas da CTT. O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da pompage, na coluna cervical, no tratamento da cefaléia do tipo tensional. A pesquisa foi caracterizada do tipo experimental, sendo um estudo de caso com uma paciente portadora deste tipo de cefaléia. Foi elaborada uma entrevista para caracterizar o diagnóstico de CTT. Foram realizadas dez sessões com a técnica manual de pompage nesta portadora. Os dados foram organizados em formas de gráfico e quadros para análise dos mesmos, onde ficou comprovada a eficácia da pompage no tratamento da cefaléia do tipo tensional, pois a paciente referiu alívio da dor após a aplicação da mesma.
Palavras-chave: cefaléia do tipo tencional (CTT) e pompage.

INTRODUÇÃO
Atualmente, a cefaléia tem sido um dos sintomas que mais acometem os indivíduos. O estabelecimento de posturas errôneas e a sua manutenção combinada ao ritmo intenso diário, à ansiedade, à depressão ou até mesmo à outras patologias que geram contração excessiva da musculatura cervical que provocam dor, são considerados fatores etiológicos para a determinação deste tipo de cefaléia.
A cefaléia é caracterizada por dor na cabeça, sendo esta classificada de diferentes maneiras, como latejante, em pressão, pontadas, entre outras; e dependendo da situação pode ser intolerável. Possui uma gama de etiologias e apresenta uma diversidade de variações incluindo enxaqueca, cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica, tendo sido, portanto, constatadas pela medicina 150 formas de cefaléias em média. Uma delas é a cefaléia do tipo tensional (CTT), considerada a “variante de cefaléia mais comum de todas, que costuma ser bilateral e com predominância temporal, occipital ou frontal. Originando uma dor surda e constante, como plenitude, aperto ou pressão.” (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1998, p. 123-124). Em alguns casos envolve a cabeça dando a sensação de “capacete”.
A CTT comumente não está associada com náuseas ou vômitos e também não há interferência considerável nas atividades rotineiras do cotidiano, mas sendo persistente e incapacitante leva o portador a procurar ajuda.
A fisioterapia compreende uma imensa área de condutas terapêuticas para a promoção da reabilitação, sendo que ela atua dentre outros sistemas, no sistema músculo-esquelético. A técnica de tratamento proposta para este estudo, a pompage é realizada neste sistema, com o intuito de proporcionar alívio da dor apresentada pelo paciente. A pompage constitui uma técnica de terapia manual que, de acordo com Bienfait (1999) “[...] tensiona lenta, regular e progressivamente um segmento corporal [...]”, proporcionando o alongamento das estruturas envolvidas, estimulando a circulação de líquidos e, conseqüentemente, promovendo um alívio da tensão na musculatura atingida. Logo, justifica-se este estudo pela necessidade de proporcionar o alívio da dor, melhorando assim a qualidade de vida do portador de cefaléia.
Com base nas informações acima relatadas, tem-se como problema deste estudo qual a eficácia da pompage, na coluna cervical, no tratamento da cefaléia do tipo tensional?
O presente estudo foi caracterizado por uma pesquisa do tipo experimental, sendo um estudo de caso, com apenas um indivíduo comparado antes e depois. Tem por objetivo avaliar o efeito da técnica de terapia manual, a pompage na diminuição do quadro álgico em uma portadora de CTT. Para tanto foi realizado uma entrevista para a confirmação do diagnóstico de CTT. Foram então listados alguns pontos a serem averiguados como: a intensidade, a duração e a freqüência da dor. Também verificações através da palpação como: em relação ao trofismo, pontos-gatilhos, espasmos e encurtamentos de determinados músculos.
METODOLOGIA
1- Tipo de pesquisa
A pesquisa foi um estudo de caso, de natureza experimental, sendo uma variação do plano clássico apresentando pré e pós-teste sem grupo controle.
2- Caracterização do sujeito
O estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, de etnia branca, residente no município de Tubarão portadora de cefaléia do tipo tensional com diagnóstico confirmado pela avaliação fisioterapêutica, através da ficha de avaliação preenchendo os critérios de inclusão. O tratamento fisioterapêutico foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL no período da noite.
3- Instrumentos
Para proceder este estudo, foram utilizados os seguintes instrumentos: ficha de avaliação elaborada pela autora deste estudo, para diagnóstico fisioterapêutico de cefaléia de tensão, tendo sido realizado processo de validação. A entrevista constou de perguntas abertas e fechadas, sendo que a validade de conteúdo foi titulado por dez profissionais que estão diretamente envolvidos com o tratamento da CTT; simetógrafo; escala análoga visual da dor para determinação subjetiva da intensidade da dor (adaptado de KNIGHT, 2000); máquina fotográfica digital Mavica-MVC-SD 75; maca pertencente à Clínica Escola, de 50 cm; um banco de rodas, para deslocamento do terapeuta.
PROCEDIMENTOS
A paciente chegou à Clínica-Escola de Fisioterapia da UNISUL através de informações referentes ao possível tratamento de cefaléia. Num primeiro momento a mesma foi avaliada (pré-teste), através de uma ficha de avaliação de cefaléia de tensão, elaborada pela terapeuta deste estudo, para confirmar o diagnóstico de CTT. Na ficha de avaliação constaram itens sobre a anamnese com dados específicos e exame físico, também foi realizado uma avaliação postural com o auxílio do simetógrafo.
Logo após, foi realizado um programa de tratamento que incluiu a técnica de terapia manual, a pompage embasada em Bienfait (1999) realizada nos músculos posteriores e laterais da coluna cervical. Devido as retrações musculares de tonicidade cervical influenciarem a cintura escapular, torna-se necessário um trabalho nesta região para a liberação da tensão. As sessões foram realizadas semanalmente, cinco dias da semana, em um tempo de 50 minutos compreendendo 10 atendimentos. No início e final de cada atendimento era mostrada uma escala de dor e a paciente quantificava a intensidade da dor que estava sentindo naquele momento.
A paciente permaneceu em decúbito dorsal sobre um tatame, em posição relaxada com os membros inferiores em flexão de quadril e joelho, sem brincos e colar, com uma blusa adequada, liberando assim a musculatura da região cervical, onde então foram aplicadas as técnicas propostas para o tratamento.
O tratamento proposto é baseado em Bienfait (1999, p. 71-72), onde o mesmo descreve que para a realização desta manobra há uma técnica que deve ser seguida preconizando três tempos. A mesma é descrita da seguinte maneira: tensionamento: o terapeuta alonga lenta, regular e progressivamente, aquilo que a fáscia cede. Vai apenas até o limite da elasticidade fisiológica, sendo dosado pela sensibilidade; manutenção da tensão: constitui o tempo principal da pompage, são fenômenos lentos, pois os miofilamentos de actina só podem deslizar lentamente entre os miofilamentos de miosina.
Neste estudo foi mantido por 20 segundos cada manobra; tempo de retorno: deve ser o mais lento possível, a fáscia que puxa a mão do terapeuta, mas este controla a tração. É realizado desta forma para não provocar o reflexo contrátil do músculo.
De acordo com o mesmo autor as pompages foram realizadas bilateralmente e a paciente permaneceu na mesma posição que foi descrita anteriormente, sendo que o terapeuta ficou à sua cabeceira. São elas:
• Pompage do semi-espinhal da cabeça: O terapeuta com uma das mãos apóia a base do crânio, ficando na palma de sua mão, de tal forma que o conjunto polegar- indicador afastados aplique-se ao longo da linha occipital superior. O polegar apóia-se sobre a mastóide, o indicador ou o médio sobre a outra. Para tal pompage, o indicador da outra mão vem apoiar-se sobre a espinha saliente de D1. O tensionamento é obtido por uma tração da mão occipital.


• Pompage dos escalenos: o terapeuta coloca a mão oposta aos escalenos a serem tratados, realiza a preensão do occipital como foi descrito anteriormente. O polegar da outra mão apóia-se sobre a face posterior da primeira costela. O polegar dirigido para frente afunda-se no pescoço na região do ângulo do trapézio superior sobre o esternocleidomastoídeo. A tração é obtida pela tração da mão occipital.

• Pompage do trapézio superior: o terapeuta coloca a mão do lado do trapézio a ser tratado apoiando a base do crânio. A outra mão, com os dois antebraços se cruzando, apóia-se sobre o ombro do lado a ser tratado. A tensão é obtida por um afastamento das duas mãos. Porém no tratamento, a técnica proposta por Bienfait nesta manobra foi modificada, pois com os antebraços não cruzados houve maior adaptação da autora desta pesquisa em relação a mesma, possuindo assim, um melhor braço de alavanca.

• Pompage do elevador: as posições são exatamente as mesmas que as da pompage precedente, com a diferença de que a mão sobre o ombro ultrapassa, colocando o polegar em posição posterior em apoio sobre a espinha de escápula.

• Pompage do esternoclido-occipito-mastóideo: o paciente encontra-se na mesma posição, mas com a cabeça em rotação do lado oposto ao músculo a ser tratado, o que coloca este músculo ao mesmo eixo do esterno. A mão do lado do músculo a ser tratado apoia a base do crânio, a outra se apóia sobre o esterno. O tensionamento é obtido por uma pressão no sentido caudal da mão esternal, que acompanha uma expiração do paciente. Para o retorno lento respeitando o ritmo da pompage, o terapeuta não se preocupa mais coma respiração até que uma nova expiração realize a tensão.

Limitações do estudo
O estudo ficou limitado devido a população ser restrita, sendo difícil o paciente ser encaminhada com o diagnóstico médico e odontológico de cefaléia do tipo tensional. Para tanto é necessário que haja uma interdisciplinariedade entre os profissionais da área da saúde, promovendo assim mais reconhecimento das atuações em que cada profissão pode atuar.
A escolha em relação a este tipo de pesquisa para a realização deste estudo deve-se ao fato de a população ser limitada devido a não procura do paciente portador desta disfunção a um profissional adequado e também pelo fato do portador de CTT não compreender sobre os recursos que a fisioterapia pode atuar para minimizar o desconforto ocasionado pela dor.
As informações individuais, precisas e únicas relatadas pela paciente contribuíram para a concretização do referido tratamento fisioterapêutico.
DISCUSSÃO
Serão apresentados os dados obtidos através da ficha de avaliação e da ficha de evolução, coletados a partir do tratamento fisioterapêutico. A paciente ao ser avaliada (pré-teste) confirmo-se ser portadora de CTT, do sexo feminino com 20 anos de idade e estudante, relata não fazer atividade física. A mesma refere que o aspecto emocional possui muita influência em sua cefaléia e confessa que quando está mais estressada e nervosa a dor ocorre com mais freqüência, maior duração e com intensidade aumentada. Chaitow (2001) afirma que perturbações emocionais podem causar aumento do tônus muscular, devido ao uso excessivo ou inadequado ou abuso das estruturas musculoesqueléticas.
Esta portadora de CTT possui um tipo de dor em pressão, principalmente na região occipital, com duração de uma semana, apresentando fonofobia no período da crise, sendo uma dor intensa e contínua. Confirmando Fragoso (1998) descreve que para ser considerada CTT a dor pode ser do tipo pressão, com uma duração de trinta minutos à sete dias, e a portadora pode apresentar foto ou fonofobia, mas não ambas no momento da crise. Zukerman (2000); Adams, Victor e Ropper (1998) e Okeson (1998) concordam com a autora anterior sobre as características referentes a CTT. No exame físico foi verificado inclinação e rotação da cabeça para o lado esquerdo e a posição cervical apresentava lordose cervical normal. Nos movimentos da coluna cervical houve pouca limitação na flexão cervical, a paciente também apresentou hipertonia e pontos-gatilhos principalmente na região dos músculos esternocleidomastoídeo e trapézio superior.
Para Pegas (2003) as cefaléias de origem muscular são devidas as dores isquêmicas relacionadas aos músculos que se inserem sobre o crânio e aos músculos mastigadores. Sendo que esses músculos podem apresentar em seu seio pontos trigger. Travell (apud PEGAS, 2003) coloca em evidência os territórios de dores referidas dos músculos que se inserem sobre o crânio. Caracterizando os seguintes:
• Suboccipitais: occipital, temporal;
• Esplênio da cabeça: temporal;
• Trapézio superior: parte lateral do pescoço e no hemicrânio.

A paciente foi então submetida a técnica de terapia manual, a pompage e todos os dados são referentes ao quadro álgico foram coletados de maneira subjetiva. Knight (2000) evidencia que a dor nunca foi objetivamente definida nem medida de modo adequado.

O gráfico 1 é referente à intensidade da dor verificada no período de dez sessões, sendo quantificada pela escala adaptada de dor percebida de Borg.
Knight (2000) menciona que as escalas numéricas são usadas para quantificar a intensidade da dor, consistindo em uma lista de números, de um a dez e de palavras associadas para indicar vários níveis de intensidade de dor que variam de nenhuma à máxima. A mesma é apresentada ao paciente no início e final de cada sessão e o portador refere a intensidade da dor que está sentindo naquele momento.
No gráfico 1 está demonstrado que a paciente apresentou CTT na 1ª sessão com grau de intensidade quatro (pouco forte) e na 2ª sessão grau de intensidade nove (muito, muito forte), o que é explicado por Okeson (1998), que relata que a maioria das cefaléias tipo tensão são de intensidade baixa ou moderada, entretanto com a CTT crônica, a dor pode tornar-se de moderada a severa. Cailliet (1997) também descreve que a dor da CTT é considerada leve na maioria dos casos, mas pode se tornar severa, persistente e incapacitante.
No restante das sessões, ou seja, da terceira à décima, a paciente refere que obteve alívio da dor não possuindo mais crise de CTT, grau referente a zero (nenhuma).

O presente quadro 1 é caracterizado pela duração da dor, sendo a paciente avaliada em um pré e pós-teste.
Na primeira sessão foi realizado o pré-teste, onde a paciente referiu que sua dor permanecia por uma semana, confirmando Fragoso (1998), que afirma que a dor de cabeça para ser considerada CTT consiste em uma duração de trinta minutos à sete dias. Contrapondo Okeson (1998), que menciona que a duração da dor pode variar de trinta minutos à setenta e duas horas para a CTT episódica, mas para a sua forma crônica a dor ultrapassa quinze dias de um mês.
Após o tratamento proposto, na décima sessão foi realizado um pós-teste. A duração da dor relatada pela portadora diminuiu consideravelmente, resultando em uma crise de menos de trinta minutos.

No quadro 2 pode-se observar a diminuição da freqüência da dor durante o período de tratamento. Foi realizado um pré-teste na primeira sessão e a portadora de CTT referiu que a freqüência da dor era contínua. Após a realização da décima sessão foi verificado, através de um pós-teste, que a freqüência da dor havia diminuído passando para uma freqüência intermitente. Não foram encontrados dados referentes à freqüência da dor na CTT, porém, conforme afirma Bienfait (1999), a pompage pode procurar obter um relaxamento muscular, uma vez que o deslizamento dos tecidos uns em relação aos outros, promovem a circulação dos fluidos favorecendo para que não haja a estase sangüínea, nutrindo assim os tecidos que estão sendo tensionados.


O quadro 3 está representando a palpação nos músculos posteriores da coluna cervical, já citados, caracterizando um pré e um pós-teste.
Foi constatado, na primeira sessão (pré-teste) que a paciente apresentava na região posterior da coluna cervical, principalmente na musculatura do trapézio superior, hipertrofia e pontos-gatilhos.
Chaitow (2001) ressalta que os pontos-gatilhos do trapézio superior é uma fonte principal de dor de tensão no pescoço e de dor referida, quando intensa, estende-se para a cabeça, sendo assim a causa não vista de dores de cabeça, que algumas vezes afetam o occipício. O mesmo autor ainda refere que a potencial influência negativa da disfunção do trapézio é diretamente sobre a função occipital, parietal e temporal.
Também foram observados pontos-gatilhos no esternocleidomastoídeo, confirmando Chaitow (2001) descreve que pontos-gatilhos nesta região podem reportar para a área frontal gerando dor de cabeça.
Greenman (apud CHAITOW 2001) sugere que os músculos suboccipitais hipertrofiados estão envolvidos em graves problemas de dor de cabeça.
Após a décima sessão, foi realizado um pós-teste, onde pôde ser verificado, como é confirmado no quadro 3, que a hipertonia muscular e os pontos-gatilhos localizados na região posterior da coluna cervical, nos referidos músculo, diminuíram.
CONCLUSÃO
A cefaléia do tipo tensional (CTT) é considerada a variante mais comum de todos os tipos de cefaléia. Muitas pessoas apresentam dores de cabeça por vários dias na semana, mas não procuram assistência para identificar qual o tipo de cefaléia que possuem, e conseqüentemente automedicam-se. Este é um dos fatores para o aparecimento da CTT em sua forma crônica, sendo esta caracterizada por uma dor de intensidade leve a moderada, fazendo com que as pessoas que apresentam este sintoma não se ausentem de suas atividades rotineiras. Contudo, em alguns portadores crônicos deste tipo de cefaléia esta dor pode tornar-se intolerável. Para isso, tem-se a necessidade de uma área na fisioterapia para o tratamento da CTT, minimizando a dor em relação a intensidade, a duração e a freqüência, proporcionando uma melhor qualidade de vida para o portador deste tipo de cefaléia.
Neste concluiu-se que a pompage promoveu a diminuição da dor em todos seus aspectos, como na intensidade, na duração e na freqüência. Também foi prioridade deste trabalho a diminuição da hipertonia e dos pontos-gatilhos, tendo um resultado satisfatório, afirmando deste modo, que este recurso pode ser utilizado pelos fisioterapeutas na disfunção citada.
A pompage é uma técnica de terapia manual que vem sendo implantada dentre os recursos terapêuticos que a fisioterapia dispõe. No entanto, a mesma deve ser estudada com mais ênfase, buscando assim alternativas que possam contribuir para o tratamento das mais diversas disfunções. No Brasil as técnicas de terapia manual têm sido divulgadas nos últimos anos, o que justifica a limitação de estudo na referida temática. Também é necessário que haja interdisciplinaridade entre os profissionais da área da saúde para que ocorra maiores informações em relação às atuações que a fisioterapia pode promover à várias patologias, sendo assim mais fácil haver encaminhamento médico ou odontológico dentre outras áreas para algum possível tratamento fisioterapêutico.
Devido a grande evidência de casos clínicos, a CTT tem sido alvo de muitos estudos. Foi constatado que os diversos autores citados se encontram em busca de conhecimento acerca da temática. Com isso, nos instiga a aprimorar cada vez mais não só a causa da referida disfunção, mas a forma de tratamento.
Dessa forma, espera-se que este trabalho possa despertar interesse para a realização de novas pesquisas e que a utilização da pompage se estenda no campo da fisioterapia em relação às disfunções cranianas e cervicais.

REFERÊNCIAS
ADAMS, R. D.; VICTOR, M.; ROPPER, A. H. Neurologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill, 1998.
BIENFAIT, M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto friboso. 2ed. São Paulo: Summus, 1999.
CAILLIET, R. Síndromes dolorosas da cabeça e da face. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
CHAITOW, L. Técnicas de palpação: avaliação e diagnóstico pelo toque. São Paulo: Manole, 2001.
FRAGOSO, Y. D. Cefaléia do tipo tensional. Revista Médica Virtual. 1998. Disponível em: Medpress.med.br/art/cefaleia.htm>. Acesso em : 24/dez/2000.
KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000.
OKESON, J. P. Dor orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Quintessence, 1998.
PEGAS, A. Cefaléias e algias craniofaciais em osteopatia. Terapia manual, Londrina, v. 1, n. 4, abr./jun. 2003, 126-129.
ZUKERMAN, E. Cefaléia de tipo tensional. In: MELO-SOUZA, S. E. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. cap. 160.

Terminando...

Nossa faz um tempo que não posto nada em meu blog, tudo issi por falta de tempo, mas tenho que mudar isso. Vou me dedicar mais.
Faltam apenas um ano para terminar a faculdade e todas as informações sobre minha monografia e estágio, vou tentar postar.
Agora estou de férias...Doce férias...

Bola Suíça na gestação

Gravidez
Segundo KISNER (1998) e ARTAL et al.(1999), a gravidez é uma ocasião de intensas alterações músculo-esqueléticas, físicas e emocionais e ainda assim, uma condição de saúde, pois para o bebê crescer dentro da mulher, há necessidade de uma mudança total no corpo da mãe, a fim de que este desenvolvimento possa acontecer.
A gestante que se exercita está menos propensa a ter dificuldades durante o trabalho de parto e o nascimento do bebê. Uma vez que os exercícios ajudam a e tonificar os músculos que serão usados durante o trabalho de parto.

A gestante sedentária, deve receber uma atenção especial no acompanhamento fisioterapêutico, através de implantação de programas de exercícios leves, para não sobrecarregar seu sistema cardiovascular. (KATZ, 1999).
Problemas potenciais da gestação
Má postura;
Sobrecarga nos MMSS;
Mudança na imagem corporal;
Circulação alterada (veias varicosas e edemas de MMII;
Disfunções do assoalho pélvico;
Diástase abdominal;
Mecânica corporal incorreta;
Desenvolvimento de lesões músculo-esqueléticas.
Abdômen protuso;
marcha gingada ou anserina;
uma hiperlordose lombar fisiológica da gestação;
alteração do centro de gravidade;
aumento do peso corporal;
distensão muscular abdominal;
aumento da pressão e de peso sobre a musculatura do assoalho pélvico e
compressões nervosa.
Bola Suíça
A bola suíça tem se tornado um instrumento indispensável e um intermediário ideal para os movimentos no treino dos músculos do assoalho pélvico.
Durante a gestação e o preparo para o parto, as mulheres podem ser instruídas com exercícios para o assoalho pélvico para prevenir as fraquezas do assoalho pélvico e melhorar a percepção de tensão e relaxamento no preparo do parto.
Cuidados
Evitar a realização de exercícios que favoreçam a acentuação das curvaturas da coluna vertebral lombar e dorsal;
Exercícios que exijam grandes amplitudes articulares devem ser evitados;
Exercícios de quatro apoios (em solo) devem ser evitados ;
Cuidado com os exercícios abdominais ;
Exercícios realizados em pé e em decúbito dorsal podem ser realizados mas alternado com outros posicionamentos ;
RECOMENDAÇÃO PARA OS EXERCÍCIOS

A fc não deverá ultrapassar 140 bpm;
A temperatura corporal materna não deverá ultrapassar 38,5º C;
Roupas adequadas e beber bastante líquido;
Evitar exercícios em ambientes quentes e úmidos;
Não objetivar condicionamento físico;
Iniciar a atividade física a partir do 3º mês de gestação;
Reduzir a intensidade em 30% a partir do 5º mês.
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Doenças miocárdias;
Insuficiência cardíaca;
Doença infecciosa;
Risco de parto prematuro.
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
Hipertensão;
Anemia e outras desordens sangüíneas;
Doença da tiróide;
História de vida sedentária
OBS.: É importante que os exercícios sejam feitos sob orientação médica e principalmente aprovação.
PROGRAMA
Aprovação médica;
2 a 3 vezes por semana;
Cada mês da gestação deverá ter o seu programa adaptado aquele período;
Os exercícios devem ser acompanhados pelo fisioterapeuta;
Sua fc deve ser aferida ao final dos exercícios e após ao relaxamento;
Promover conscientização corporal para favorecer a postura.